Autora: Gabriella Cuevas Lantigua, estudiante de 4to. año de Medicina de la Universidad Iberoamericana (UNIBE). Miembro del Comité Permanente de Intercambios Profesionales (SCOPE) de la Organización Dominicana de Estudiantes de Medicina (ODEM).
A la hora de realizar una consulta médica, una de las cosas que más debemos saber manejar en el ámbito sanitario y como profesionales en el área de la salud es la historia clínica, un documento esencial e importante en el que vamos recolectando información sobre el estado del paciente.
Hacer una historia clínica de manera correcta es un conocimiento básico dentro de la enseñanza de la carrera de medicina y nos permite tener a mano el registro de toda la información referente a la salud del paciente, desde su motivo de consulta, su historial médico en general, fechas de consultas en el centro al que acude, procedimientos y tratamientos a los cuales ha sido sometido, la razón de los mismos y si hubo complicación alguna, además de indicar quien atendió al paciente en cada uno de esos momentos (1).
La historia clínica se compone de las siguientes partes: datos generales, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, historia médica pasada, historia familiar, hábitos sociales, hábitos tóxicos, historia sexual, revisión por sistemas y examen físico. Todos estos datos son de suma importancia pues conllevarán a un diagnóstico, tratamiento y manejo eficaces del paciente, siendo éstos tres los últimos pasos de la misma.
Cuando hagamos este interrogatorio, hay ciertos fundamentos que debemos tomar en cuenta: escuchar activamente, hacer respuestas empáticas, guiar las preguntas desde lo general hasta lo específico, buena comunicación no verbal, validar las emociones del paciente, hacerle un resumen de lo hablado, indicar algún cambio durante la entrevista y en fin, empoderar al paciente (2).
Tener un buen manejo de la historia clínica y consultar la misma a la hora de hacer cualquier indicación al paciente, nos inclina hacia un diagnóstico y tratamiento que sean correctos y completos, además de que por medio de la misma, no corremos el riego de hacer ninguna contraindicación en el caso de una patología u otro tratamiento que produzcan efectos negativos, como son las alergias o las interacciones entre fármacos (3).
La historia clínica es la primera impresión al paciente, la manera en que la hagamos o nos desenvolvemos con la misma, dará mucho de qué hablar en próximas visitas, hacer que el paciente se sienta cómodo y confiado son dos cosas fundamentales para que la misma fluya y para que todo esté claro de ambos lados, pues al realizar una buena historia clínica ésta puede orientarnos hacia un posible diagnóstico sin tener que hacer pruebas adicionales, y en otros casos también nos ayuda a dar seguimiento al paciente para ver cómo ha evolucionado su patología a lo largo del tiempo.
Referencias
1. Bembibre, C. (2016). Historia Clínica (Medicina). Importancia.org Citado 11 Octubre 2019, Disponible en: https://www.importancia.org/historia-clinica.php
2. Bickley, L. S., Hoekelman, R. A., & Bates, B. (2000). Bates' pocket guide to physical examination and history taking. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
Importancia de la historia clínica | Gerencie.com. Citado 11 Octubre 2019, Disponible en: https://www.gerencie.com/importancia-de-la-historia-clinica.html
